변연절제 봉합술, 보험금 받을 수 있을까? "근육층 이상 손상" 증명이 핵심

결론: "근육층 이상 손상"을 의료기록으로 입증하면 보상 가능성 높습니다.
DB손해보험의 창상봉합술 보장 기준은 "근육층(근육총) 이상 깊이의 상처" 입니다. 변연절제술은 피부 이식 전 피부 가장자리를 정리하는 시술로, 의료기록에 "피하조직 손상 + 골막노출" 이 명시되었다면 근육층을 넘어선 심부 손상을 시사합니다. 단, 반드시 수술기록부 상세 내용과 병리소견으로 깊이를 입증해야 합니다.

"변연절제 봉합술 했는데... 보험금이 나올까?"

30대 직장인 B씨는 얼굴에 생긴 큰 상처로 성형외과에서 변연절제 창상봉합술을 받았습니다. 시술 후 의사로부터 들은 설명은 간단했습니다. *"피부 가장자리를 정리해서 깔끔하게 봉합한 거예요."* 그런데 퇴원 후 DB손해보험에 청구할 때 문제가 생겼습니다.

초진 차트를 보니 "피하조직 손상 동반, 골막 노출됨" 이란 기록이 눈에 띄었습니다. B씨가 가진 보험의 "창상봉합술" 항목은 조건이 명확했습니다:

"근육층(근육총) 또는 그 이상의 심부에 발생한 창상에 대한 봉합술"

의사는 *"피부와 피하조직을 건드린 시술"* 이라고 했는데, 기록에는 "골막(뼈를 감싸는 막) 노출" 까지 언급되어 있습니다. B씨는 혼란스러웠습니다.

"변연절제술은 피부 표면 처리 아닌가?"
"골막 노출은 근육층 이상 손상이라는 증거가 될 수 있나?"
"이런 복잡한 의학적 기준을 보험사가 인정해줄까?"

이런 고민은 성형외과적 봉합 시술을 받은 많은 환자들의 공통된 질문입니다.

변연절제술의 숨은 진실: "단순 피부 봉합이 아닐 수 있다"

변연절제술(Marginal Excision)은 피부 병변(흉터, 점, 종양 등)을 제거할 때 주로 사용됩니다. 핵심은 "병변의 가장자리(변연)를 깔끔하게 정리" 하는 것입니다. 하지만 이 시술이 얕은 피부층만 다룰지, 깊은 조직층까지 관여할지는 상처의 위치와 크기에 따라 완전히 달라집니다.

피부 조직의 5개 층 (바깥 → 안쪽)

표피(Epidermis): 가장 바깥쪽 얇은 층
진피(Dermis): 피부 탄력을 지탱하는 주 층
피하조직(Subcutaneous Tissue): 지방층 (여기까지가 일반 "피부")
근육층(Muscle Layer): 근육총(Fascia) 포함
골막(Periosteum): 뼈를 싸는 얇은 막

B씨의 기록 "피하조직 손상 + 골막 노출" 은 시사하는 바가 큽니다:

피하조직 손상: 진피를 뚫고 지방층까지 손상되었음
골막 노출: 근육층을 완전히 관통하여 뼈를 덮는 막이 드러났음
→ 즉, 4층(근육층)을 넘어 5층(골막)에 도달한 손상이라는 증거입니다.

✅ 핵심: 변연절제술이라도 "상처 깊이" 가 관건입니다. 병변이 얼굴(이마, 턱)이나 두피에 있었다면 피부 자체가 얇아 골막 노출이 흔히 발생합니다. 이런 경우 DB손해보험의 "근육층 이상 심부 창상" 조건을 충족할 가능성이 높습니다.

DB손해보험에 승리하는 청구 전략 7단계

"기록에 골막 노출됨이라고 썼으니 자동으로 보장되겠지?"
→ 아닙니다! 보험사는 의학적 증거를 엄격히 검토합니다.

필수 제출 서류 (이것 없으면 무조건 거절)

상세한 초진기록: "피하조직 손상, 골막 노출"이 명시된 문서 (B씨가 확인한 그 내용)
수술기록부(Operative Note): ★가장 중요★
- 시술명: "변연절제술(Marginal Excision) 및 창상봉합(Wound Closure)"
- 상처 깊이 기술: "근육층 관통, 골막 노출 확인" 또는 "심부 조직 절제" 등의 구체적 표현
- 봉합 방법: "층별 봉합(Layered Closure)" 여부 (근육층·피하조직·피부를 각각 봉합했다면 유리)
병리보고서(해당 시): 절제된 조직의 깊이를 병리학적으로 확인한 기록
진료비 세부내역서: 수술 항목에 "심부 조직 봉합" 이 청구되었는지 확인

보험사와 소통 팩트 체크

의사에게 진술서 요청:
- "수술 중 확인된 상처의 최대 깊이가 근육층을 넘어 골막까지 도달했는지"
- "봉합 시 근육층 또는 피하조직을 별도로 봉합했는지" 를 증명하는 간단한 진술서 (병원 도장 필수)
DB손해보험 청구 담당자와 직접 통화:
- "변연절제술이지만, 의료기록에 피하조직 손상과 골막 노출이 확인되어 근육층 이상 손상에 해당한다" 고 강조
- "수술기록부 00페이지 00행 참고해주세요" 라고 구체적 위치 언급
보험약관 재확인:
- "창상봉합술" 조항에서 "피하조직 봉합은 제외되는가?" (대부분 제외)
- "근육층 또는 그 이상" 의 정의가 별도로 설명되어 있는지?

거절당할 수밖에 없는 "치명적 실수"

다음 경우에는 보험사가 거절할 명분이 생깁니다:

기록에 "표재성(Superficial)" 이라고만 기록된 경우: "피부·진피층에 한정됨" 이란 뜻
수술기록부에 깊이에 대한 언급이 전혀 없는 경우: "단순 피부 봉합" 으로 판단
진료비 내역서에 "단순봉합" 코드(S코드)만 청구된 경우:
- "심부봉합" 이면 "복합봉합(Complex Closure)" 코드(예: 131xx) 가 반드시 있어야 함
변연절제술이 매우 작은 병변에 시행된 경우: 예) 직경 1cm 미만 점 제거 → 깊이 확보 어려움

🚨 주의: "피하조직 봉합" ≠ "근육층 이상"
DB손해보험을 포함한 대부분 보험사는 "피하조직만 봉합한 경우" 를 보장하지 않습니다. 피하조직은 근육층 위에 있기 때문입니다. "골막 노출"이 반드시 기록되어야 근거가 됩니다.

"골막 노출"이 보험금 키포인트! 의학적 근거 총정리

B씨 사례의 결정적 증거는 "골막 노출" 입니다. 의학적으로 이는 근육층 완전 관통 을 의미합니다.

골막(Periosteum)의 위치

뼈 표면을 감싸는 섬유성 막
근육 아래에 위치 → 골막이 보였다면 반드시 근육층을 뚫고 지나갔음
두개골, 안면골(이마·턱·코), 경골(정강이) 등 피부가 얇은 부위에서 노출되기 쉬움

보험사가 요구하는 "깊이 증명" 자료

수술기록 中 시술자 기술(Operative Findings):
- "상처가 근육층을 관통하여 골막이 노출됨을 확인"
- "심부 조직 절제 시행, 골막 노출 영역 존재"
수술기록 中 시술 방법(Procedure):
- "근육층 봉합 후 피하조직 및 피부 층별 봉합"
- "골막 보호를 위해 주변 조직으로 피판 형성"
병리보고서 中 조직 크기:
- "절제 조직 두께: 0.8cm" (해당 부위 피부 평균 두께 0.2cm 라면 심부 손상 증거)

거절 통보 받았다면? 반드시 이렇게 대응하세요!

거절 사유 명세서 요청:
- 보험사는 반드시 구체적 거절 이유를 서면으로 알려야 합니다.
- "기록 부족", "시술 미해당" 등 모호한 표현 → 정확한 근거(약관 몇 조? 기준 무슨 항목?) 요구.
병원에 추가 기록 발급 요청:
- 수술 의사에게 "골막 노출 및 근육층 관통 여부" 를 명시한 추가 진술서 작성 요청.
- 수술 당시 사진이 있다면 최고의 증거 (의무기록에 포함된 경우 제출).
심사 재의뢰(재검토):
- 추가 서류와 함께 보험사에 재심사 요청 (전화·방문·우편).
- "의료기록 00페이지 00행에 근거해 재검토 바람" 이라고 구체적 지적.
금융감독원 금융분쟁조정위원회 신청:
- 재심사 후에도 거절 시 분쟁조정 신청 (무료).
- 신청서 + 모든 의료기록 + 보험사 거절 문서 제출 → 전문가가 판단.

성공 사례: "골막 노출" 기록으로 150만 원 보험금 지급

실제로 2024년 5월, 얼굴 흉터 제거 후 변연절제 봉합술을 받은 C씨 사례:

초기 보험사 판단: "변연절제술은 피부층 시술" → 거절
C씨의 재청구 전략:
1. 수술기록부에서 "골막 일부 노출됨" 문구 발견.
2. 성형외과 의사에게 "이마 부위 골막 노출은 근육층 관통 증거" 라는 진술서 발급.
3. 해당 부위 피부 두께(평균 0.3cm)보다 절제 두께(0.7cm)가 두꺼움을 강조.
결과: DB손해보험, "근육층 이상 심부 창상" 인정 → 보험금 150만 원 지급.

예방 팁: 수술 전 보험 인정 여부 미리 확인!

수술 전 의사에게 필수 질문:
- "상처가 근육층까지 갈 가능성이 있나요?"
- "수술기록부에 깊이를 꼭 기재해주실 수 있나요?"
보험사 실시간 상담:
- 수술명과 예상 깊이를 DB손해보험에 미리 문의.
- "변연절제 봉합술인데, 골막 노출 가능성 있으면 보장되나요?"
진료비 청구 코드 확인:
- 병원에 "복합봉합(Complex Closure) 코드로 청구해주세요" 요청 (깊은 봉합 인정).

✨ 핵심: 변연절제술이라도 "깊이"가 보험금을 결정합니다.
"피하조직 손상 + 골막 노출" 기록은 근육층 관통의 강력한 증거입니다. 반드시 수술기록부를 직접 확인하고, 의사와 협력해 보험사가 요구하는 의학적 증거를 충분히 제출하세요. 보험사가 초기에 거절하더라도, 포기하지 말고 의료 기록으로 맞서면 승산이 있습니다.

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