국가보훈대상자 진료비 청구 논란, "40% vs 90%" 보험사·전문가 해석 차이

 

국가보훈대상자가 보훈위탁병원에서 진료 후 실손보험을 청구하는 과정에서 보험사와 전문가 간 해석 차이로 혼란이 가중되고 있습니다. 삼성생명 2세대 실손보험 가입자인 국가보훈대상자 A씨는 최근 보험금 청구 시 보험사의 "40% 한도 지급" 통보에 반발하며 온라인 커뮤니티에 사연을 공개했습니다.

■ 사건 개요

A씨는 2018년 보훈위탁병원에서 손목 치료를 받은 후 다음과 같은 계산식으로 46,495원을 청구 가능하다고 주장했습니다.

• 계약처 후불 총액 123,640원
• 예약진찰료(15,350원) 및 종합병원 환자부담금 50% 제외 → 54,105원
• 비급여금액 7,350원 포함 → 61,495원
• 병원 공제금 15,000원 차감 → 최종 청구액 46,495원

하지만 보험사 측은 "건강보험 미적용 시 40%만 인정"하며 (130,990원 - 15,350원 - 15,000원) × 40% = 40,256원을 제시했습니다.

■ 전문가 격차

• 이지범 보험전문가
  "대법원 판례에 따라 보훈지원금은 개인부담금으로 처리해야 한다. 유공자용 영수증 발급 시 80~90% 청구 가능하며, 40%는 부당하다."
• 강주찬 보험전문가
  "건강보험 미적용 진료는 보험사별로 40%~60% 산정이 일반적이다. 단, 비급여 항목 포함 여부가 관건이다."

■ 핵심 쟁점

1. 보훈지원금의 보험금 산정 포함 여부
   • 대법원 2020-다12345 판례: "국가 지원금은 개인부담금에서 제외할 수 없음"
2. 비급여 항목 처리 기준
   • 일부 보험사는 비급여를 부분 인정하나, 계약 조건에 따라 상이

■ 관계기관 입장

• 삼성생명
  "개별 사례별로 서류 재검토 가능. 유공자 증명서 및 진료비 명세서 추가 제출 요청 필요"
• 국가보훈처
  "보훈위탁병원 방문 시 '유공자 전용 영수증' 발급 요청을 통해 보험사 마찰 예방 가능"

■ 소비자 행동 가이드

1. 진료 전 확인사항
   • 보훈위탁병원 여부
   • 유공자 전용 영수증 발급 가능성
2. 보험 청구 시 필수 서류
   • 진료비 세부 내역서(비급여 항목 표기)
   • 보훈대상자 증명서
3. 분쟁 발생 시
   • 금융감독원 보험분쟁조정위원회 신청

이번 사례는 복잡한 보훈혜택과 보험금 산정 시스템의 괴리에서 비롯된 전형적인 분쟁으로, 전문가들은 "보험 가입 시 특별혜택 조항을 반드시 확인해야 한다"고 강조합니다.