치아 마모증으로 브릿지 했는데 200만원 보험금 받을 수 있을까?

보험금 청구의 모든 것! 진단명 K03으로 브릿지 치료 시 보험사가 알려주지 않는 핵심 포인트 5가지를 알려드립니다.

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1. K03 코드의 숨은 의미

▶ 의학적 정의: 치아 마모증 (치아 표면의 물리적 손상)
▶ 보험사 판단 기준:

• 급여: 갑작스러운 사고로 인한 파절 (ex: 넘어져 앞니 부러짐)
• 비급여: 서서히 진행된 마모 (ex: 오랜 치아 갈기 습관)
  → "치아 마모증 = 자연 노화 현상"으로 간주될 경우 보상 불가

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2. 보험금 받는 결정적 증거

1. 사고 당시 기록: 치료 6개월 전 치과 검진 기록 없어야 함 (기존 문제 없음을 증명)
2. 증상 발생 일자: "2025년 2월 1일 갑자기 통증 시작" 등 구체적 진술 필요
3. 치료 전 X-ray: 충격 흔적 확인 (치아 균열 등)

"치과의사가 '외상성 마모'라고 기재해야 성공률 70% UP"
- 보험 청구 전문 변호사 조언 -

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3. 빅히트단체상해보험의 치아 특약 분석

• 가입 조건: 회사 단체 가입 시 자동 적용되는 경우多
• 실제 사례:
  • A씨: 교통사고로 인한 치아 파절 → 200만원 전액 지급
  • B씨: 장기간 치아 마모 → 1원도 못 받음
• 꼼수: 진단서에 "외상성" 단어 반드시 포함 요청

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4. 반드시 피해야 할 3가지 실수

1. 자가 진단: "마모증인데 그냥 보험금 청구해볼까?" → 부당 청구 적발 시 벌금
2. 과거 기록 누락: 1년 전 치과 방문 기록 숨기면 보험 사기 처리
3. 비급여 항목 동의서 미제출: 보험사에서 추가 서류 요구할 수 있음

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5. 최후의 보험사 대응법

1. 1차 거절 시:
   • 보험사에 약관 전문 요청 → "치아보철치료비3 조항" 집중 분석
2. 2차 거절 시:
   • 금융감독원 보험분쟁조정위원회 신청 (무료)
3. 최후의 수단:
   • 소비자기본법 제64조에 따른 소송 (성공 시 소송비용 보험사 부담)

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✍️ 체크리스트:

• 진단서에 '외상성' 명시 여부 확인
• 치료 6개월 전 검진 기록 없음 증명
• 보험사에 X-ray 필름 제출 준비

이제 여러분도 보험사에 휘둘리지 말고 제대로 권리 주장하세요! 만약 추가 질문 있으면 댓글로 남겨주시면 실시간 답변드립니다. 단, 진짜 사기성 청구는 절대 금물! 😉

진단명 없이 실비보험 청구한다고? 절대 포기하지 마세요!

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